DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
DEI VINCOLI DI PARENTELA
(Art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)	

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in ___________________________________ il ______________ cittadino/a ___________________ residente in ______________________ via ___________________________ n. ____ tel. _______________ e-mail _____________________________________ pec  ________________________________________ consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76, D.P.R. n. 445/2000) e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75, D.P.R. n. 445/2000), sotto la propria personale responsabilità, dichiara che tra il sottoscritto e le persone coabitanti sotto menzionate
N.
d'ord.	COGNOME E NOME	N A S C I T A	
		L u o g o	D a t a	
1				
2				
3				
4				
5				
[_] 	non sussistono rapporti di coniugio, unione civile, legami affettivi di coppia (convivenza di fatto), parentela, affinità, adozione, tutela, ma esiste un legame affettivo e chiede, ai sensi dell’art.4 del D.P.R. n. 223/1989, che la propria famiglia anagrafica sia costituita con le persone sopra menzionate;
[_] 	non sussiste alcun vincolo di matrimonio, unione civile, legami affettivi di coppia (convivenza di fatto), parentela, affinità, adozione, tutela o legame affettivo e chiede, ai sensi dell’art. 4 del D.P.R. n. 223/1989, che la propria famiglia anagrafica sia costituita senza le persone sopra menzionate.
Dichiara altresì 
- 	di essere consapevole che la presente dichiarazione non può essere soggetta a ripensamenti e che i vincoli dichiarati si riterranno cessati soltanto con il cessare della coabitazione.
- 	di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento generale sulla protezione dei dati (UE) 2016/679.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

Data __________________
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
______________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto a riceverla oppure sottoscrivere e presentare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d'identità del sottoscrittore, all’ufficio competente per fax, tramite un incaricato, a mezzo posta o con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica o SPID)

Per presa visione e accettazione degli altri componenti maggiorenni coabitanti prima elencati:
N.
d'ord.	COGNOME E NOME	F I R M A	
1			
2			
3